COMPLAINT FORM

                                                                                                                                                                                     Addressee:

                                                                                                                                                                                          4 LCK Sp. z o.o.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                pl. Konstytucji 6/71, 

                                                                                                                                                                                          00-550 Warsaw, Poland

Data of the Customer / person advertising the goods: (name and surname, address, e-mail address, telephone number): ................................................................................. ........................................ ..................... ..

...................................................................................................................................................... ............

The subject of the complaint (including the name of the goods, gross price, quantity, description):

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................

...................................................................................................................................................... ............

Invoice / receipt number (if applicable): ....................................................................................... ...

Delivery address:…………………………………………………………………………………………..………………………….

Filing a complaint (including a description of defects, circumstances of their creation): ......................................................................................................... .........................................................

...................................................................................................................................................... .... ........................................................................................... ................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................... ......................................................................................................... .................................................... ......

Date of noticing the defect: .................. .. .......................................... .. .........................................................

Specifying the request

         exchange of things for free from defects,
         removal of the defect (repair),
         price reduction,
         withdrawal from the contract. [1]
 

                                                                                                                                   ................................................

                                                                                                                                                date and signature

                                                                                                                                 (if the declaration is made in writing)

[1] mark appropriate