OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Miejscowość, data

………………………………

Adresat:

4 LCK Sp. z O. O.

pl. Konstytucji 6/71

00-550 Warszawa

Dane Klienta: (imię i nazwisko, adres, adres e-mail, nr telefonu)*: ………………………………………………………………………………………………………….……………………….…….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując moje uprawnienia, z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu** ..................................... umowy dotyczącej zakupu/ dostawy rzeczy/ o dzieło polegającej na wykonaniu rzeczy/ o świadczenie Usługi*** (opis towaru/ numer zamówienia/ numer faktury, przyczyna odstąpienia)* ......................................................................................................,

…………………………………………………………………………………………………………………………….………….doręczonej mi w dniu ................................................**

…………………………………………

Data i podpis

(jeżeli oświadczenie jest składane w formie pisemnej)

*Klient jest zobowiązany do podania adresu, pozostałe dane do uzupełnienia opcjonalnie

** Należy wskazać jedną z dat: zakupu lub doręczenia

*** Skreślić niewłaściwe